【摘要】作為社會保障體系非常重要的組成部分，醫療保險制度不僅要為廣大人民群眾健康提供保障，也肩負著國民收入再分配和社會穩定的重任。目前，我國要加速醫療保險的信息化平臺建設，加強醫保監管網絡資訊平臺的創建工作，整合現行不同制度,完善制度設計和配套措施,爭取早日實現全民醫保的宏偉目標。

【關鍵詞】醫保制度  異地就醫  醫保聯網   

【中圖分類號】C913   

【文獻標識碼】A

自20世紀90年代末起，我國便開始施行醫療保險制度，并不斷加快城鎮醫療保險制度改革的步伐，醫療保險制度不僅為廣大人民群眾健康提供保障，也肩負著國民收入再分配和社會穩定的重任。隨著我國社會主義市場經濟體制的建立和完善，醫療保險制度改革勢在必行。那么，我國現階段推進醫保全國聯網改革要啃下哪些“硬骨頭”，又存在一些什么問題?

全國醫保聯網面臨的問題多、問題廣，需綜合考慮

當前，隨著社會流動與城市化進程的加快，越來越多的人選擇異地工作。然而，現有的社會保障與生活條件阻礙了這部分群體代際轉移，進而影響其人際信任與心理健康。公民異地就醫則是順應社會發展、惠及民生服務的新型的就醫業務，是醫療保險制度惠及更多進城務工人員、異地就業等群體，實現可持續性與伸展性的一種探索，需各部門聯動處理。全國醫保聯網面臨的問題多、問題雜、問題廣，需要從經濟、技術、政策、業務等各個方面綜合考慮，逐步聯動推進工作的開展，如需要統籌各級主體責任、開展跨省跨地區業務、攻克信息技術標準化難題等。

目前我國各地醫保政策制度不一，管理復雜。我國現行的醫療保險采取屬地化管理，各地區的醫保制度存在較大的差異。在醫療保險待遇政策、結算的目錄、費用清算等業務上差異顯著，不同省份、地區醫保的基礎信息標準不同，包括藥品、病種分類、報銷的費用范圍等不一致，地區之間尚未形成統一的標準，也未形成流動與認可機制。參保地與就醫地施行的醫保政策不同，就醫地無法按照參保地的醫保規定范圍進行報銷，導致最終超出就醫地的費用由參保人自己承擔，增加了參保人的負擔，也無形中增添了異地就醫的難度。

在推進醫療保險制度改革的過程中，地區與部門間業務開展與合作機制尚未建立，信息化基礎薄弱。建立全國統一的業務辦理標準與合作機制，是實現異地就醫的基石。業務合作是跨省、跨地區異地就醫的最大難題。目前我國醫保實現的是縣級統籌機制，現有的地區間業務合作規則不一致、主體責任劃分不清晰、業務合作困難，且信息化基礎薄弱，全國尚未建立統一的異地結算信息服務。各地經濟基礎不同，經濟基礎與醫療水平低的地方愿意向高的地方流動，資金與人員的流動控制問題面臨新的挑戰。

信息化程度不一，各省醫保信息系統架構和信息化系統存在一定的差異，過多的業務對接與地區參與加大了全國異地就醫的難度；同時，社保卡尚未實現“一卡通”，異地即時結算難以實現。“一卡通”有利于就醫患者異地就醫，實現省內、省外聯網協作。但目前我國大部分地區尚未實現省內聯網，更別提省外聯網，職工醫保卡在全國范圍內并沒有實現全國通用。尤其是對于異地就醫者及隨遷的老年群體，以及頻繁流動的建筑行業的農民工群體，他們作為社會的弱勢群體，對于醫保的需求最為緊迫，而醫保卡無法在異地買藥就醫，且醫保卡的資金無法提取使用，造成大量的醫保資金成為“一潭死水”。

此外，現階段醫療保險手續復雜，醫院與社保部門各自為政，無法實現資源整合，管理水平低下。醫療保險報銷手續復雜，醫院與社保部門對藥品的使用名稱以及報銷范圍的不一致，導致報銷審核的時間延長，增加了患者報銷的難度，且社保與醫院部門協調困難，省市之間、市縣之間、不同性質不同等級的醫院與社保部門的合作難度不一，異地審核登記程序復雜，尚未建立信息共享機制，信息溝通渠道不暢通，人為增加了報銷的難度。    

與此同時，目前我國醫保服務水平不高、覆蓋面窄、監督機制不完善。醫保作為一項惠及民生的公共服務產品，醫保部門應當主動發聲、及時回應，引導居民學習了解新政策，改變工作觀念，提高服務水平。目前的監督機制不完善，公民作為享受醫保服務的直接受益者與參與者、服務的接受者，并未納入到評價體系，不利于醫療部門服務的改善與提升。

實現醫保聯網路徑探究與未來前瞻

在我國加速推進醫療保險改革的過程中，雖然取得了一系列優異的成績，但醫療問題仍然是民生問題的難點，治病難、治病貴的根源并未解決，已經嚴重制約我國經濟的發展。因此,努力構建普惠全民的可持續發展的醫療保障制度勢在必行。建立跨省跨地區的結算辦法，實現異地結算與其他結算方式相補充的全國聯網醫療模式尤為重要。從長遠發展來看，醫保制度改革的目標則應當是要盡快實現醫保制度的省級統籌，實現城鄉參保人員的標準統一，努力施行異地就醫全國聯網結算制度，統一全國的藥品目錄、診療目錄以及服務設施目錄。提高統籌層次是合理配置醫療資源、回應社會對于醫療系統公平公正期待的重要需求，也是實現醫療保險關系在全國范圍內轉移結算的重要基礎。

滿足群眾的醫療服務需求，解決基本醫療負擔，尤其要注意向老年群體等弱勢群體的政策傾斜。自2003年以來，政府為保障農村老人的基本社會保障，解決地區間健康保障不平等的狀況，開始推行新型合作醫療制度，有學者對農村老年群體的調查研究表明，新型合作醫療制度取得了一定的成效，參加該項制度的老年群體的健康狀況明顯優于未參加的老年群體。因此，農村老年群體的異地就醫也應該是問題解決的重中之重。

目前，我國要加速醫療保險的信息化平臺建設，推進就醫信息的聯網協作。信息系統的整合，就是借助于各類不同的設施與手段，把已有的信息匯集于一處，依照各類參保人群的需要，組成符合其條件的新型的信息匯集總體。整合行為的目的在于力爭把多樣化的資料進行深入的融合，保證機構內的信息流通，經由有關資料的傳送與整合，實現資源共同分享，提升資料的利用性，完成資料價值上升的訴求。首先，需要在全國各省、各縣市區建立統一的數據互聯網信息系統，滿足異地就醫的需求，進而推進醫療保險制度整合的實現。具體實施過程中按照各個相關部門的醫保信息系統建設標準，統籌各省市地區信息平臺完善和建設，逐步實現省級乃至全國的聯網合作與運行。其次，推進醫保全國聯網改革，必須統籌平衡好各方利益，合理調劑貧富地區之間的醫保基金。經濟發展好的地區在醫保制度統一過程中，本著共享社會發展成果的原則，作出一定的利益讓步，認同經濟落后、待遇差的地區的參保人員的醫療保險，同時國家也給與接納地區一定的經濟補償，真正實現異地就醫人員能夠享受到就業地的醫療服務，實現醫療保險的無縫對接。

創建國內社會保障的資訊網，加強醫保監管網絡資訊平臺的創建工作，通過互聯網科技的優勢，把各個地區中的醫療保障資料實行資源共同分享，進一步提升監管成效與服務水準。譬如，經由信息的搜集，創建跨地區就診者的基礎性資料庫，讓定點醫保單位掌握跨地區就診群體的大致狀況，醫保管理部門也能在第一時間熟悉并掌控就診者的診療行為；在經濟發達的地域，搭建互聯網科技平臺傳送資料，實現信息交互，開展在線跨地區開支審查、核算與付款等步驟。通過微信、微博、互聯網等新型媒體，向廣大居民宣傳異地就醫的醫療保障政策，讓該項政策惠及更多的人群。同時，建立嚴格的醫療保險監督機制。采取公開透明的醫療保險制度，將醫療報銷目錄、藥品的價格目錄、醫療價格目錄、醫療基金的使用與收益、舉報投訴方式等在醫院的官方網站上予以公開，并在醫院與醫療保險部門設立舉報郵箱與電話，讓廣大居民群眾了解醫療保險制度的具體實施政策，并參與醫療基金的監督。建立嚴格系統、具有威懾力的處罰規定，對于違規的醫療機構與違規的個人嚴懲不貸，增加違規成本，確保騙取醫療費用的行為無空子可鉆。同時，將具體懲罰結果向醫保經辦機構進行反饋，并建立醫院與個人的信用檔案。此外，增加異地就醫的靈活性，讓不符合醫保規定的個人與醫療機構能夠及時退出，保障真正需求者能夠享受異地就醫的惠民服務。

近年來我國的醫療保險制度取得了一定的成績，滿足了人們的基本醫療需求，但隨著經濟的發展與城市化進程的加快，異地就醫成為了醫療制度新的機遇與新的挑戰。建立全國聯網的醫療保障系統，從真正意義上實現全民公平享受經濟發展成果與平等的醫療保障服務，道路依然漫長而遙遠。國家必須立足長遠，整合現行不同制度，完善制度設計和配套措施，爭取早日實現全民醫保的宏偉目標。

（作者為南京大學教授、博導）

【注：本文系江蘇高校哲學社會科學研究重點項目“大數據時代公民權益保障與社會穩定治理研究”（項目編號：2015ZDIXM003）的階段性研究成果】

【參考文獻】

①梁瑩：《優勢視角與系統理論：社會工作的兩種視角》，《學海》，2013年第4期。

責編/賈娜      美編/于珊