【摘要】深化醫改、從根本上破除醫院逐利創收機制，國家需要加快醫療衛生領域治理體系建設、提高治理能力。要加快在國家層面建立綜合性的醫療衛生治理部門，統籌醫保、醫療和醫藥，用國家治理體系支撐系統性、整體性、協同性的醫療衛生改革。

【關鍵詞】醫改  公立醫院  逐利機制    【中圖分類號】C913.4    【文獻標識碼】A

醫改是全面深化改革的重要領域，新醫改八年來取得了不少成果：我國醫療保障實現了全覆蓋，各級政府在醫保、醫療衛生投入方面不斷增加，2003年政府在醫療衛生上的總投入是831億人民幣，到2016年政府投入已經增加到1.32萬億，增長近16倍。可以說，政府在醫改方面花了很大的氣力，然而，由于醫改尚缺乏系統性，醫院的逐利機制仍然在運行，使得醫保增加反而刺激了過度醫療、過度用藥，醫藥生產流通體系的既得利益進一步膨脹，導致醫療費用快速上升，百姓看病就醫的經濟負擔仍然很重。財政投入未能高效率地轉化為群眾的獲得感和醫務人員的正向激勵，醫改效果與社會期待仍有差距。

醫療衛生治理體系碎片化是當前醫改面臨的主要問題

實踐是檢驗真理的標準。這些年的醫改實踐證明：在創收趨利的環境沒有改變的情況下，單點、碎片化改革反而容易扭曲醫生和醫院的行為；醫療衛生體系的供給側是公立醫院，是一切醫改措施最終的落實者，破除公立醫院逐利創收的舊制度是醫改的核心；僅僅建立醫保體系，而醫療服務體系還是創收趨利的，過度醫療檢查、過度用藥就難以控制，醫療費用就會不斷上升，高速上漲的醫療費用不僅讓百姓看病就醫越來越貴，而且會給整體經濟運行和財政收支、社會安定帶來日益增大的風險。

公立醫院改革不是單純改公立醫院，而是重構整個醫療衛生制度：破除趨利創收的舊制度，建立公益性新制度。建制度是政府義不容辭的責任，政府需要系統性、整體性、協同性聯動醫保、醫療和醫藥等與醫療衛生相關部門，建立減少疾病、提高人民健康水平的醫療衛生制度，從預防疾病、治療疾病、安全用藥和合理報銷整個過程，建立讓百姓放心、安心和定心的制度安排，真正履行政府保障人民健康的職責。

醫療衛生制度是現代國家制度的重要組成部分，醫療衛生制度最能體現國家治理能力。用較低的成本保障人民健康、促進國家經濟社會可持續發展，體現了國家治理體系和治理能力的現代化水平。今天醫改面臨的問題，實際上反映的是國家治理體系和治理能力的問題。當前的醫改更多是圍繞著取消藥品加成、調整醫療服務價格和分級診療等微觀層面的改革，在宏觀層面缺乏清晰的醫療衛生國家治理體系，以及與之相適應的制度安排，這是當前公立醫院改革始終未能破題的原因。

目前，我國醫療衛生治理體系較為碎片化，無法整合醫療衛生各子系統。與醫療衛生治理相關的部門超過16個，但沒有一個部門能統籌醫療系統改革，各部門的責、權、利沒有明確界定，出臺的政策存在互相沖突的情況。例如，衛生部門的責任是為居民提供公平有效、滿足社會多層次需要的醫療衛生服務，保障居民健康。為了實現這一目標，需要統籌調控人、財、物等資源，但是衛生部門并不掌握資金投入、藥品管理、價格制定和人才培養使用等權限，無法對各級醫療機構實施有效管理。又如，社會保障部門負有為城鄉居民提供低成本、高覆蓋醫療保障的責任，但是社保部門并沒有足夠權限、手段和能力管理醫療機構、控制醫療成本，尤其是在按服務項目報銷支付的制度下，醫保反而刺激醫療機構增加了醫療費用，抵消了醫保的作用，百姓對醫保的報銷水平不太滿意。

造成這些問題的主要原因是缺乏醫療衛生宏觀治理的總開關，各部門都考慮本部門的利益，導致在現有的行政體制中，部門之間利益存在沖突，工作難以形成合力，要達成部門間的協調較為困難，其結果就是無法對醫療、醫藥、醫保體系有效治理，一些醫改政策事與愿違。例如，取消藥品加成、破除以藥養醫的改革，以及國家發改委出臺的20多次降低藥價的政策等，由于醫保、醫藥和醫療缺乏聯動，醫療機構的體制機制也未改變，醫藥生產流通的利益鏈沒有改變，致使藥品價格下降的幅度低于醫療費用上漲的幅度，或降價之后的藥品在市場上消失，老百姓沒有得到政府政策的實惠。

建立醫療衛生綜合性治理體系是扭轉醫院逐利機制的關鍵

新中國成立以后，我國醫療衛生行政管理體制是相對集中統一的。當時黨和政府高度重視人民健康，毛澤東同志親筆題詞“動員起來，講究衛生，減少疾病，提高健康水平”，創立了有中國鮮明特色的衛生治理體系——中央愛國衛生運動委員會，當時的國務院總理周恩來、國務院秘書長習仲勛分別親自擔任第一屆和第二屆中央愛國衛生運動委員會主任。愛國衛生運動是我們黨領導和組織群眾防治疾病、促進全民健康的偉大創舉和成功實踐，是非常有效的衛生治理體系。中國醫療衛生道路是最早走向世界的中國道路，是各個國家學習的典范。當時的衛生部統管醫療衛生、醫藥、醫保和相關部門。

近30多年來，衛生管理體系逐步走向分散化，先后將人口計劃生育、醫療保險、食品藥品監管、國境衛生、職業病防治等職能從衛生部門分離出來，單獨成立機構或歸入其他部門管理。從實踐來看，當時把原來相對薄弱的醫療保險、藥品管理和計劃生育等部門獨立出來，對于這些部門的快速發展完善起著一定的積極作用，但也存在一些問題。首先是肢解了醫療衛生系統的完整性，造成較高的行政協調成本，改革發展任務難以有效落實；其次是加劇了權責不一致的矛盾，不符合精簡、統一、效能的改革原則。當前，隨著醫改的進一步深入，人口計劃生育已經重新與衛生整合，設立國務院醫改領導小組、國務院醫改辦等都是力圖解決部門之間的協調問題，雖然這些改革取得不少成就，但部門利益固化，醫保、醫藥、醫療以及財政等其他各部門之間目標不一致的問題逐步成為矛盾的主要方面。

事實上，整合治理體系是發達國家行政體系的普遍規律。政府的主要職能是在教育、醫療、養老、安全和環境保護等民生領域，政府財政支出也主要在這些領域。政府機構設置的慣例，是在社會事務領域中按照業務劃分實行“大部制”，責、權、利明確界定，以充分的財政投入和人員投入保障其運行。在醫療衛生領域，由于其高度公益性和社會服務性質，這樣的“大部制”思路更為明顯。一些發達國家在政府機構設置中，將衛生與社會福利事務聯系起來，組建“衛生與社會福利部”已成為流行的做法，衛生和社會福利整合化與一體化的“大衛生”概念成為國際通則。如美國的“衛生與人類服務部”，整合了醫療衛生服務和保障、人口、災害和急救、疾病控制和預防、藥品和食品、家庭和兒童保健、退休和養老基金，以及特殊人群支持等一系列與醫療衛生和社會保障相關的管理職權。我國臺灣地區在實施“全民健康保險”時，也把原來分屬近十個部門主管的各類醫療保障，歸并統一管理。

近年來，我國各地醫改試點實踐豐富多彩，有不少值得推廣的經驗。如福建省三明市醫改首先改革政府對醫療衛生的治理體系，通過強化醫改領導小組職能，建立醫療、醫保和醫藥一體的治理體系，創造了一整套頂層設計、系統改革、綜合治理、制度轉換、推動實施、鞏固完善的綜合改革方法，探索出靠系統性、整體性、協同性改革破除醫院逐利創收舊制度，建立公益性新制度的方法。

總之，深化醫改、從根本上破除醫院逐利創收機制，國家需要加快醫療衛生領域治理體系建設、提高治理能力。要加快在國家層面建立綜合性的醫療衛生治理部門，統籌醫保、醫療和醫藥，用國家治理體系支撐系統性、整體性、協同性的醫療衛生改革。

（作者為北京大學教授）

【參考文獻】

①李玲：《醫改核心是革新治理體系》，《人民日報》，2017年7月6日。

責編/楊鵬峰    美編/于珊

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