從簡政放權到規范“放管服”促進互聯網醫療健康發展

國家計生委規劃與信息司副司長張峰曾介紹我國人口健康信息化建設2020年的目標，其中包括互聯網醫療方面的內容。?然而，互聯網醫療直至2015年才得以大爆發，這固然與“互聯網+”行動計劃的提出有關，但是更深層次的原因可能在于深化改革之故——2015年被譽為中國全面深化市場經濟改革，推動政府管制改革創新的元年。?

在中國市場經濟建設與改革中，如果離開了中央政府的宏觀調控和中觀指導，乃至關鍵時刻在核心領域的具體的決定性行為，中國不可能在短時間內取得舉世矚目的經濟發展成就，這也就是所謂的“中國模式”的優勢所在，即以強有力的政府控制整個社會經濟體系?，集中力量辦大事、攻堅克難。當然，這也引起了世界上其他國家和地區對中國市場經濟國家地位的質疑甚或否定。然而，這并不影響我們對改革開放近40年所取得成績的肯定與自信。與此同時，也應清醒客觀地認識到在市場經濟改革進程中，在政府管制過程中依然存在諸多問題和弊病必須下決心破除。不破不立，在制度變革和體制創新上沒有退路，必須將改革進行到底。具體到互聯網醫療領域，必須從以下兩方面著力解決，才能實現互聯網醫療的健康發展。

科學推進簡政放權實現互聯網醫療的市場化。當前我國社會發展步入“深水區”，各項改革進入“攻堅期”，尤其是經濟改革正面臨著從原有的攤大餅式的“帕累托改進”邁向改革分餅機制的“卡爾多改進”。在帕累托改進下，一定會給某個群體帶來好處，同時不傷害其他任何群體。然而，這種改革機會現在已經很少了——事實上，“互聯網+”行動計劃的提出和實施，在一定程度上仍然代表了不愿主動觸動既得利益集團的帕累托改進愿景，希望在跨界跨行的廣袤之地，通過創新發展方式來換取改革空間。然而，市場經濟的發展往往超出設計者的預期，活躍的互聯網經濟不可能按照改革者的意志，在其劃定的框框內運行，突破現實的制度藩籬只是時間和方式問題。關鍵是看改革的整體收益是不是正的，是不是很大。如果答案是肯定的，就可以形成“卡爾多改進”，即可以用總的改革收益去補償一部分可能在改革中受損的群體。?正是基于這種新的改革理路，黨和政府不遺余力地推進簡政放權在各行各業內的實施，全面建立清單管理模式，包括負面清單模式、權力清單模式、義務清單模式等，將制度變革和體制改革作為改革的最大動力和最終紅利付諸于各項改革事業之中。

如前述，互聯網醫療作為深化醫藥衛生體制改革的一種面向、一種選擇、一種路徑，亦可說是一種嘗試，其實質是要突破現有醫藥衛生體制的藩籬，建立符合市場經濟規律的多元化、多層級相結合的現代醫療服務體系，這一點完全可以從有關行政管理部門的規章制定及其實施過程中窺見一斑。客觀地講，互聯網醫療的出現既是對現有醫療體制運行中面臨的諸多困境的回應，譬如，醫療資源配給不合理、醫療服務有效性不足、醫療信息不對稱、醫療服務市場化成本高等，亦是對現有醫療體制下所長期形成的利益分配機制和固有利益團體的沖擊，這種沖擊勢必會衍射到對現有醫藥衛生管理模式的改革，最終會引發當權者對自身權力的革命。簡政放權正是在這個意義上被廣泛地運用于醫藥衛生體制的改革之中。

通過簡政放權來活化醫療資源的配給，吸引社會資本積極合法地進入醫療市場，提升國內醫療市場的開放度、透明度以及競爭度，培育面向國際市場的優質醫療資源，增強在國際醫療市場上的競爭能力，等等。這一切改革目標的實現都有賴于打破醫療市場上的壟斷格局，尤其是基于行政權力而長期形成的醫療市場行政壟斷或者是行業壟斷。從目前互聯網醫療發展的趨態判斷，其進一步增長的動力和潛力源自于對傳統醫療服務內容的深入融合，以往定位于輔助環節領域的互聯網醫療企業，比如，中介類服務企業都將面臨淘汰。互聯網醫療企業要想獲得長遠發展必須擁有核心競爭力，而這類核心競爭力的培育與獲得又必須與傳統醫療服務的內容深度融合，需要涉及醫療服務活動的實質，并且需要運用網絡技術和信息技術改造和創新傳統醫療服務活動。只有這樣互聯網醫療的社會價值和不可替代性才能得到社會大眾的肯定，才能在激烈的市場競爭和選擇中得以生存并發展壯大。

簡政放權是基礎途徑，如何實施，怎樣實施，在多大的彈性下實施是其中的難點，自然也是重點。筆者認為，從經濟秩序的法制化建設和維護上，至少應該做到以下三個方面：一是資源允許多元，二是分級監管尺度，三是彈性實施規則。分而言之，資源多元，實際上是在行業準入方面以及醫生執業地點的規則方面允許跨省跨區域行醫，盤活全國的醫療資源，甚至通過直選等方法促進全科醫生的增量。同理，機構的準入要根據不同的醫療目標指向，分別設定不同的準入標準，不是一味地制造壁壘，增加準入難度。分級監管尺度，可參考哈弗管理學教授斯坦森所著《創新者的處方》一書，針對不同的醫療服務，采用不同的監管方法。彈性實施規則是指，充分利用行業自治和行業自律，最大程度發揮互聯網的聲譽機制，利用消費者（患者）的聲譽反饋，實現約束，而在規則實施層面，更多的適用軟約束，有融通，有變化空間，不是傳統的“一刀切”。

換言之，互聯網醫療的進一步發展須在現有醫藥衛生管理制度上取得進一步突破，有關行政主管部門必須為互聯網醫療“解套”“解禁”。?通過深化改革釋放制度變革的動能。當然，如何“解”、作何“解”則是一個技術性、規范性及時效性要求都很高的理論課題，也是一個需要不斷實踐和勇于嘗試的現實難題，更是一個需要理論與實踐相結合的系統工程。一言以蔽之，只有通過科學有效地推進簡政放權在醫藥衛生管理領域的實施，才能真正實現醫療行業的市場化運行——在重視公共性的同時，也必須承認和踐行其市場性——互聯網醫療才能在市場化環境下有序有效地健康發展，這對于尚處在探索期的我國醫療市場化改革來說，有著十分重要的現實意義。

合理規范“放管服”，實現互聯網醫療的法治化。互聯網醫療作為當前醫藥衛生體制改革領域的新生事物，理應放置于醫藥衛生體制改革的整體框架下予以辨識。正如前述，醫藥衛生體制改革在我國的第一推動力來自政府，也只有在政府的統籌安排下，從頂層設計與地方實際相結合的維度來協同解決。不同層面對應不同的管理原則，明確互聯網醫療的定位與功能，合理規范互聯網醫療服務的可控性，明確醫療程序的相關標準，明確醫療服務大數據的使用界限。循此邏輯展開，互聯網醫療的發展離不開各級相關行政管理部門和行業協會組織——該類機構在我國暫屬于準行政機構——在中央統籌與地方分級的協同模式下有序推進。尤其是互聯網醫療服務具有雙重性，除了需要認真看待并大力發展的市場性外，其公共性（社會性）尤為重要，這一點可以從其誕生之初，作為補充和改造傳統醫療服務的不足和局限而倍受重視中窺見一斑。從實質上講，現階段大力推進的簡政放權，其目的是要解決政府對市場經濟活動領域過度管制的問題，政府要放寬的是經濟管制，對于涉及公共利益和社會利益的領域，譬如，食品藥品安全、醫療服務質量、國家社會穩定等則需加強管制。由此可知，對于互聯網醫療的發展，政府放寬的是與其市場性有關的經濟管制，讓市場實現自律和自治，歷經社會化的競爭過程，對其涉及醫療活動的專業性、安全性、倫理性及合法性等具有公共性和社會性的領域必須加強管制，真正做到有進亦有禁，確保互聯網醫療行駛在健康有序的軌道上。故此，合理規范“放管服”，建設社會主義法治經濟成為互聯網醫療有效有軌發展的制度保障和實踐進路，是現實互聯網醫療法治化運行的根本所在。

所謂法治經濟就是指以一系列法律為調節經濟生活中各種關系的準繩的經濟制度，是法的特征在經濟生活中的具體反映，其表現為法治經濟是權利經濟、契約經濟、競爭經濟、開放經濟。法治經濟的基礎是市場經濟，市場經濟的正常運行需要建立和保持一個有效的競爭秩序。誠如李克強總理在2015年8月19日主持召開國務院常務會議上所提出的“建設法治化營商環境”“堅決清除妨礙全國統一大市場建設的各種‘路障’，禁止濫用行政權力限制或排除公平競爭，禁止利用市場優勢地位收取不合理費用或強制設置不合理交易條件，降低社會流通總成本。”具體到互聯網醫療領域，即依法依規對市場準入、場內運行、退出清算等各個環節的管理及其對管理行為本身的規范，真正做到放寬準入的同時加強事中事后監管，規范行業市場，建立自由公平的市場競爭秩序，最終實現互聯網醫療市場化與法治化的有效結合。

特別值得提及的是，在國家衛計委近日出臺的《關于深化“放管服”改革激發醫療領域投資活力的通知》（以下簡稱《通知》）中，推出了衛生計生領域十項重點改革舉措，其中第3、4、9項都關系到互聯網醫療發展的基礎性制度和設施保障改革，譬如，第3項要求“各級衛生計生部門加快推進醫療機構、醫師和護士電子化注冊管理進程”；第4項要求“進一步簡化醫療機構審批程序。各級衛生計生部門積極配合相關部門建立醫療機構審批工作協作機制，推動審批信息共享”；第9項要求“推進信息共享和辦事承認制，為群眾辦事生活增便利”等。此外，《通知》中的4項重大改革措施中均提及加強事中事后監管要求，真正做到“放管服”改革的有序有效推進。

當前，互聯網醫療在“互聯網+”行動計劃和深化醫藥衛生體制改革的共同推動下得以快速發展。這一方面是由于我國市場化的快速發展，但是另一方面，基于我國市場經濟改革的普遍模式——政府主導或者引導下的市場化改革也構成了互聯網醫療快速發展的主要動因，這一點必須清醒認識到。換言之，互聯網醫療在我國的發展存在先天不足，在一定程度上有“政府造市”之故，醫療基礎設施發育不成熟，發展根基不穩固，這一點可從前文對有關互聯網醫療的相關部委規章、行業規范中窺見一斑，亦可從當下國家衛計委深化“放管服”改革的重大舉措中得知一二。

互聯網醫療具有很強的公共性（社會性），本質上是醫療改革的一種面向、一種選擇、一種路徑，必須置于醫療改革的整體框架下評判。與此同時，也必須清醒地認識到，醫療服務業在任何國家和地區都屬于政府重點管制的公共領域，屬于基礎民生產業，在我國當下全面深化改革的攻堅期，其改革的價值和意義之重大，怎么強調都不算過分。可以預見互聯網醫療的進一步發展必然會觸及長期以來形成的管制傳統和管制模式，這將是互聯網醫療進一步發展面臨的巨大挑戰。故此，必須遵循互聯網市場和醫療市場的一般發展規律，從跨界融合的維度加大開放力度，重視雙邊市場和多邊市場理論與實踐在互聯網醫療中的運用，在活化網絡資源和醫療資源配給，吸引社會資本投資互聯網醫療產業的同時，科學合理地設計行業準入標準，規范行業競爭秩序，加強事中事后監管。為此，需努力營造自由公平的市場競爭秩序，破除醫藥衛生領域仍然存在的大量的行政壟斷，或者基于濫用行政許可、知識產權許可等特許權制度形成的經濟壟斷。從保護競爭秩序，提升經營者競爭力的角度，鼓勵互聯網企業和醫療機構的合作運營，發揮各自的市場優勢和專業優勢，共同推動醫療產業的信息化、專業化及精細化發展，實現互聯網醫療的市場化運營。與此同時，通過有效競爭降低市場進入壁壘，減少不合理的制度性交易成本，倒逼行政管制改革，推動互聯網醫療法治化體系的建立。政府只有主動意識到深化“放管服”的規范化與制度化建設的必要性，才能從頂層設計入手制定合法化與科學化的制度和規章，從而要求各級醫療衛生行政主管部門積極履行管制改革義務，并由此倒逼醫藥衛生行政管制改革的進一步深化，最終形成互聯網醫療法治化的發展環境。