根據國家統計局最新數據，我國人均GDP在2018年達到6.5萬元，按平均匯率計算接近9800美元，進入上中等收入國家。隨著收入水平的提高，我國的社會結構也發生了變化，中等收入群體不斷擴大，并成為社會結構中的主體人群。但是，中等收入群體作為社會結構中的“穩定器”，依然面臨家庭支出上的不確定性以及由此帶來的各種社會風險，導致出現“群體性焦慮”。在這些“群體性焦慮”中，醫療支出成為焦點之一。特別是因為高額醫療費用導致的家庭收入驟降、正常生活被打斷等，帶給社會的沖擊比較大。在這樣的背景下，一些極端案例往往會挑動人們的神經，成為“醫療焦慮”的爆發點。

當中等收入群體占主體時，對醫療服務數量和質量的需求也會隨之快速上升

黨的十九大提出，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。中等收入群體的“醫療焦慮”正是這一主要矛盾的具體體現。隨著中等收入群體成為社會主體人群，我國的家庭消費結構發生了重大的變化，包括教育、醫療在內的人力資本投資型服務的需求快速上升。但相對于需求的快速上升，供給的反應是滯后的，不僅供給總量不足，而且供給質量和供給品質也較低。這其中既有醫療服務本身“成本膨脹”的特征，也有我國醫療衛生服務供給體制改革滯后、激勵機制扭曲帶來的資源使用效率低下的原因。而在醫療保障方面，一方面保障水平不足，另一方面保障的多元化不足。這些因素都導致中等收入群體在面對醫療服務和醫療支出時出現“醫療焦慮”。

發展經濟學的一個經驗性規律是隨著收入水平的提高，居民消費結構也發生變化，逐步從對衣食住行以及制造業產品的需求為主轉向對服務業的需求為主；在對服務業的需求中，對人力資本投資型服務的需求占比越來越高。而人力資本投資型服務中，醫療衛生與教育是最主要的兩項。在對醫療衛生服務數量的需求上升的同時，對醫療服務的質量以及服務品質的需求也在提高。通俗講，在低收入階段只要“能看上病”就行；但在進入中等收入階段后，則不僅要求“能看上病”，而且要求“看好病”；不僅要求“看好病”，而且要求服務的品質要好。從社會的一個橫截面來看，相比于低收入群體，中等收入群體對醫療服務需求的數量和品質都要高出很多。因而，當一個社會中等收入群體占主體時，對醫療服務數量和質量的需求也會隨之快速上升。

但是，在醫療服務的供給方面，卻存在“成本膨脹”的特征：醫療服務技術替代很難，醫務人員單位產出或單位勞動生產率的變化緩慢。幾十年前一位醫生一上午看20個患者，幾十年后相同專業的一位醫生也不會超出多少。相比于制造業行業的生產率變化，醫療衛生服務的效率變化極其緩慢。但是醫務人員的工資收入卻隨社會平均工資而增長。這就導致醫療服務的成本相對于制造業產品“快速膨脹”，表現在醫療費用就是醫療支出的增長速度快于其他制造業產品。從家庭最終消費支出的角度，就是家庭中用于醫療衛生服務的支出占家庭最終消費支出的比重隨著收入水平的提升不斷增大。

我國醫療衛生支出占家庭消費比例不斷加大

從主要OECD（即經濟合作與發展組織）國家來看，其在發展歷程中都經歷了醫療衛生支出占家庭最終消費支出比重不斷上升的過程。澳大利亞在上世紀六七十年代醫療衛生支出占家庭最終消費支出的比重在4%—5%之間，這個比例在2012年超過6%，2016年達到6.42%；法國則從上世紀七八十年代的2%—3%上升到2016年的4.27%；韓國在上世紀七八十年代為3%左右，2015年也上升到超過5%；美國的這個比重是最高的，從上世紀70年代的9%左右上升到2016年的21.87%。各個國家的具體數字雖然有差異，但總體趨勢是醫療衛生占家庭消費支出的比重在不斷上升。

從中國的情況看，總體上也呈現出這樣一個趨勢：城鎮居民家庭消費中，用于醫療保健支出的比重，在上世紀90年代在2%—5%之間，進入2000年之后，在十幾年間維持在6%左右，到2015年達到了6.7%，2017年達到7.3%，2018年上升到了8.5%。從國際間比較來看，一個國家人均GDP在8000—9000美元之間時，各國醫療衛生支出占家庭最終消費支出的比重不同。（如下表所示）

我國醫療衛生服務供給方改革滯后，導致激勵機制扭曲與供給效率低下

中國醫療支出占家庭消費支出的比重與相同收入水平國家相比是較高的，這是中等收入群體醫療支出上產生“醫療焦慮”的主要原因之一。而醫療支出占比較高，除了上面分析的醫療服務“成本膨脹”特征外，還與我國醫療衛生服務供給體制的改革滯后有關。我國醫療衛生服務的供給以公立醫療機構為主，分為兩個部分：一個部分是基層（或社區）醫療衛生服務機構，在農村包括村衛生室和鄉鎮衛生院，在城鎮地區包括社區醫療衛生服務中心（站）；第二個部分是醫院，包括三級十等醫院。基層醫療衛生服務主要負責公共衛生、疾病預防、常見病診療、慢性病管理等；醫院根據級別不同主要負責重大疾病、疑難雜癥的診療等。

近年來，政府對醫療衛生服務的財政投入持續加大。據2018年12月24日，財政部發布的《國務院關于財政醫療衛生資金分配和使用情況的報告》顯示，2013—2017年全國財政醫療衛生累計支出59502億元，年均增幅11.7%，比同期全國財政支出增幅高出2個百分點。在醫療衛生的財政投入中，投入到供給方的占到了52.2%，年均增長11.5%。2017年財政對公立醫院的直接補助為2378億元，比2013年增長83.3%。但是財政投入的增加并未有效遏制居民家庭醫療衛生支出的快速增長。這背后的原因則主要在于我國醫療衛生服務供給方改革的滯后以及由此導致的激勵機制扭曲與供給效率低下。

首先，公立醫院利用行政保護和公共資源“謀取私利”的行為依然存在。我國的公立醫院通過準入管制、事業單位編制等獲得行政保護，并享有土地使用、財政補貼等公共資源的使用權；但是在經營行為上，卻沒有將這種行政保護和公共資源轉化為公益性服務，“逐利性”依然存在。其次，我國的公立醫療機構依然沒有形成對醫院經營和醫生服務的合理的定價及薪酬機制，醫院和醫生還主要通過藥品銷售來獲得部分收入，形成“以藥養醫”的局面，一些醫院和醫生偏好高價藥，導致我國藥品價格的扭曲，過度用藥、藥價“虛高”普遍存在。再次，我國基層醫療衛生機構在疾病預防、常見病診療、慢性病管理、轉診等方面的作用發揮有限，沒有形成“全科—?？?rdquo;之間合理的分工，導致大量患者涌入醫院就診，大城市、大醫院的戰時狀態長期存在。醫院就診“排隊大半天、看病幾分鐘”的狀況長期存在，為人詬病。

上述這幾個問題反映到中等收入群體中，就是對“看病難、看病貴”的體驗愈發強烈。對中等收入群體而言，一方面，他們對醫療服務的需求層次隨著收入增長而提升，但他們在就醫過程中并未體會到醫療服務的便捷性、連續性、安全性，而是不斷體會到獲得合適的醫療服務面臨的各種困難和障礙。另一方面，伴隨著財政醫療衛生投入的增加，居民家庭并未感受到醫療衛生支出的降低，相反在家庭消費支出中，醫療衛生支出占比卻不斷增大。

我國醫療保障水平有待提升，多層次、多元化的保障體系還未建立

從醫療衛生總費用的來源結構看，醫療衛生總費用除了個人自付的部分，還包括政府財政支出和社會衛生支出。社會衛生支出主要是社會醫療保險的支出。社會醫療保險通過在全社會成員內對疾病風險進行分散為參保人提供保障，是居民應對疾病風險沖擊的主要制度工具。目前，我國已經建立了全民醫保制度，通過城鎮企業職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險兩個制度覆蓋全體國民。前者覆蓋城鎮有就業的職工，包括退休職工；后者覆蓋城鎮非就業的居民以及農村居民。我國的社會醫療保險制度也已經基本實現了全民覆蓋，這是一個偉大的成就。但是，隨著經濟的進一步發展，特別是我國進入上中等收入階段，基本醫療保險也開始顯現出保障水平不足的問題。

從醫療衛生總費用的來源結構看，2017年我國醫療衛生總費用中，來自社會醫療保險的支出占到了42.32%，占據主要部分。另外，除了社會支出在衛生總費用中財政支出占到了28.91%，個人衛生支出也占到了28.77%。個人支出占比在過去二十年間從最高峰時的60%左右下降至不到30%，這個下降主要是社會醫療保險支出增加帶來的。但是，與其他國家相比，我國個人支出占總費用的比例仍然偏高。2018年，我國的人均GDP是9800美元。在這個收入階段，對標同樣是醫療保險為主的國家德國，1978年德國人均GDP為9400美元，在其醫療衛生總費用中來自個人支付的比例只有10.67%。即使是私立醫療保險占主體的美國，在1978年個人衛生支出占比也只有26.67%。在2016年，醫療衛生費用最為高昂的美國，其個人支付的費用也只占11.06%。從這個角度，作為全民醫保的國家，我國社會保險支出占醫療衛生費用的比例仍有很大的提升空間。

除了醫療保險的保障水平有待提升外，我國醫療保障體系存在的另一個問題是保障模式的單一性，多層次、多元化的保障體系還未建立。進入上中等收入階段，中等收入群體成為社會主體，他們的需求呈現多元化、多樣化的特征。在醫療保障上也是如此，需要多元化、多樣化的保障。我國的社會醫療保險體系在滿足多元化的保障需求上缺乏靈活性。這對于中等收入群體而言，他們的一些保障需求就難以滿足。

醫保體系存在的第三個方面的問題是治理能力不足，沒有充分發揮醫療保險基金作為最大的購買方的集團購買優勢，引導醫療服務供給方的改革。醫療保險除了分散疾病沖擊風險外，一個主要的職能是代表全體參保人集體購買服務，并通過集體購買約束供給方的行為，提升供給方的效率。但我國醫療保險的治理能力仍然較弱，在醫療費用支付上“被動”支付多，主動引導控費以及效率提升的能力低。這也導致雖然醫保基金支出不少，但基金使用效率低下、參保人的滿意度不高。

深化供方改革，完善醫保制度，緩解“醫療焦慮”

解決中等收入群體的“醫療焦慮”，首先應該認識到醫療服務需求的增長以及醫療支出占消費支出比重的增加是經濟社會發展的必然趨勢，要正視和解決這個問題。其次，應該在供給側的改革上下功夫，提高醫療衛生服務的供給效率；同時，也應該在醫療保障制度的完善上下功夫，提升醫療保障水平，構建多層次、多元化的醫療保障體系。

在醫療衛生服務供給側改革上，我國自2009年新一輪醫改以來，取得了不少進展，但一些“頑疾”、一些深層次的問題依然存在。這些深層次的問題是導致我國當前居民家庭醫療衛生支出增長過快的主要原因。要深入推動醫療服務供給側的改革，一是要深入推進公立醫院改革，破除公立醫院利用行政保護和公共資源“謀取私利”的逐利性，同時放開社會辦醫，形成多層次、多元化、有序競爭的醫療服務供給格局。二是要重構基層醫療衛生服務的治理機制，形成全科與?？啤⑸鐓^與醫院之間合理的分工，構建分級診療體系。三是徹底破除“以藥養醫”，分離醫院、醫生收入與藥品銷售之間的關系，實現醫藥分開。構建合理的醫生收入與薪酬機制。

在醫療保障體系建設上，在鞏固全民醫保的基礎上，要充分考慮進入中等收入階段后中等收入群體的保障需求，一是要逐步提升基本醫保的保障水平。二是要構建多層次、多元化的保障制度，滿足中等收入群體多樣化的保障需求。這不僅要求基本醫保要有充分的靈活性，而且要大力發展商業健康保險，以及推動各種各類社會互助的保障模式。而且基本醫保作為最大的醫療服務付費方，要提升治理能力，充分發揮醫療保險對醫療服務供給方的引導和約束，提高醫?；鸬氖褂眯省?/p>

（作者為中國社會科學院經濟研究所公共經濟學研究室主任、中國社會科學院公共政策研究中心副主任、中國社會科學院經濟研究所研究員）