【摘要】“結構—過程—結果”理論模型，有助于將服務質量問題定位在服務資源的投入、使用或產出環節，更加精準地指導服務項目質量的改進。應以提高結構質量為主，分階段確立與技術水平和服務內容難度相一致的過程質量標準以及與項目社會目標相適應的結果質量標準，并由短期結果質量評價適當拓展到對中期和長期結果的考察。
【關鍵詞】居家養老 政府 購買服務 質量評估 【中圖分類號】C913 【文獻標識碼】A
依據有效的質量評估標準對服務質量進行考察，發現服務中存在的問題并指導服務承接機構做出合理的質量改進，是政府持續進行公共服務質量監控的重要手段。但目前國家尚無已出臺的居家養老服務質量評估規范，指導性政策文件中也未對服務質量的評價方式做出詳細說明，無法用以指導、評判服務項目質量的好壞或提出服務質量改進的要求，制約了行業整體服務供給水平的提高。
一項完整的“服務”由結構、過程和結果三個維度構成
“結構—過程—結果（Structure-Process-Outcome）”模型是國外研究文獻中引用最多的服務質量概念化理論模型之一。該理論模型認為，一項完整的“服務”由結構、過程和結果三個維度構成，因此在這三個維度的組合下展開評價能夠獲取較為完整的“服務質量”信息。
第一個維度是服務的結構。它指的是服務發生的場所環境和服務提供方的特征。結構質量的好壞通過服務場所是否具有方便性、舒適性、安靜性、隱私性等特征，服務提供方使用的設備、儀器和金錢等物資是否具有充足性與可及性，人力資源的數量和資質是否滿足服務生產要求，以及組織的人員、同行評議、償付和服務方式等結構特征是否符合規范來判斷。以上結構性因素的配置和投入，是服務開展的基礎條件，影響服務提供的能力和規模。
第二個維度是服務的過程。它包括服務主體與服務對象之間的一系列互動行為。服務主體的服務生產行為包括技術性服務和人際性服務兩個方面。技術性服務，是指應用專業的科學和技術管理服務對象的個人健康問題；人際性服務，是指服務主體通過與服務對象之間的社會和心理互動，獲得開展服務所需的信息以向其提供恰當的服務。技術性服務的質量取決于采取適當服務策略時所依靠的專業知識技能和判斷能力，可通過將服務主體的行為與一套行業認定的從業標準比較來判斷其質量的好壞；良好的人際互動過程應符合保密、關注、同理心、誠實、敏感性等價值標準。
第三個維度是服務的結果。它指的是服務生產行為發生后，服務對象呈現的反應與后果特征。服務結果質量，反映服務過程對服務對象是否產生了有益的影響，包括服務對象知識和行為的改進、服務對象對服務的滿意度、服務使用者當前和未來的健康生活狀況等。服務的結果質量考察的不是服務對象的健康或生活狀況本身，而是使用服務后其產生的變化。服務結果的質量標準，依服務要達成的目標而定，并且必須是在現有技術水平下能實現的。
“結構—過程—結果”理論模型認為，質量評估需在社會可負擔的限度內進行，要充分考慮特定時期的社會、文化、專業發展等情況，按照數據的可及性獲取、處理和分析數據。指標的選取需與評估的目的和用途相適應，質量評估需側重過程評估。因為如果評估的目的是影響或規范現有服務，那么所使用的信息必須是最新的，否則難以實現評估的有效性；如果評估用于考察項目對服務對象的生活和健康質量產生的影響，那么結果質量應作為最主要的評價維度。
政府購買居家養老服務的結構和過程
目前各地基于社會經濟發展水平和老年人口的服務需求差異，采取了不同的購買策略和服務供給模式。但各模式下的服務組織結構基本類似，服務供給系統中的三方行為主體——政府部門、服務承接主體和服務對象，呈三角互動關系，并形成了三個相對獨立的子系統：政府部門制定政策、確定服務承接機構并向其撥付資金，可將這一互動系統視為“服務采購系統”；服務對象向政府部門或其代理機構提出服務申請，由政府部門審定條件并確定服務資格，形成“服務分配系統”；而服務對象與服務承接機構之間的互動，主要發生在服務承接機構派出工作人員與服務對象合作進行服務生產的過程中，可稱其為“服務生產系統”。
依據“結構—過程—結果”理論模型，政府購買居家養老服務的結構質量，應考察居家養老服務承接主體的組織和資源特征。服務承接主體理當是獨立于政府部門自主運作的社會組織、企業和機構，但就現實情況來看，有些承接居家養老服務的組織與政府間有著密切的聯系，這些組織對政府有著較強的資源依賴性，服務能力直接受到政府投入資金的影響，服務行為不可避免地受到政府的干預。可見，國內政府購買居家養老服務還沒有完全走上市場化運作的道路。這種情況下，政府實際上承擔了部分結構質量責任。所以，應區分政府與服務承接主體的資源投入和決策行為，重點評價服務承接主體自身的資源組織和使用能力。服務承接主體需負責對服務提供人員的組織、培訓、輸送與監督，幫助當地下崗、失業和經濟困難人員提高業務技能和服務水平，引導和幫助他們再就業。
一個連續的居家養老服務過程，包括服務的申請、接案、需求評估、確定服務內容和收費、安排服務人員、上門提供服務、服務轉介或結案等環節。目前國內各地政府購買居家養老服務存在的一個普遍問題是，服務的各個環節可能由不同的主體負責，這就有可能免去服務承接機構的某些職能。國內的服務承接機構通常承擔單純的服務生產功能，只需按照采購合同要求完成服務輸送任務，擁有較少的自主裁量權，也就不必為資源分配的公平性負責。因此，對服務的過程質量評價，重點可放在上門服務環節，判斷服務主體在與服務對象的互動過程中是否符合了從業標準，并可以此考評服務承接機構的培訓能力。
服務的質量標準應與整個服務供給系統的資源和技術水平相適應
理論上政府購買居家養老服務的結果質量有短期、中期和長期三種類型。短期結果主要體現在服務對老年人個體的生理、心理和精神健康發揮的作用，以及在家庭層面上對老年人非正式養老服務時間的替代。中期結果主要體現在服務是否有助于老年人生活質量的改善、延長老年人在家中自主生活的時間、幫助老年人加強與社區的聯系等方面。長期結果質量體現在項目對當地老年人社群整體養老狀況產生的影響，如服務對象社群整體的生活質量有無提高。當前各地政府購買居家養老服務的覆蓋人群極為有限且較為一致，普遍是政府“托底”保障的重點對象，服務內容多為基礎性的生活照料、家政服務，這種政府購買的居家養老服務本質上是一種補缺式的福利服務，以保基本、兜底線為原則，以解決困難人群的養老困難為主要目標，是問題導向而不是需求導向的社會政策，服務供給主要服從于政府的管理目標。因此，國內政府購買居家養老服務項目的結果質量評價，應著重考察短期結果，以是否能實現具體的短期產出目標為判斷依據。服務提供完成后，可詢問老年人或其家屬對服務是否滿意，這樣可獲得最直接的短期結果質量。
服務的質量標準應當與整個服務供給系統的資源和技術水平相適應。根據理論模型對服務結構、過程和結果三者相關關系的假設，實現較高結果質量的前提是改進結構和過程質量，然后以提高結構質量為主，確立與技術水平和服務內容難度相一致的過程質量標準，以及與項目社會目標相適應的結果質量標準，由評價短期結果質量適當拓展到對中期和長期結果的考察。另外，對政府購買居家養老服務的質量評估可以與社會科學研究項目相結合，在政府購買居家養老服務項目成立之初便建立老年人生活質量的基線數據，并定期進行追蹤調查。
（作者為山東大學哲學與社會發展學院博士研究生）
【注：本研究獲得國家留學基金委“創新型人才國際合作培養項目”資助】
【參考文獻】
①Donabedian A. An Introduction to Quality Assurance in Health Care. New York; Oxford: Oxford University Press, 2003.
②黃利文、王健：《政民互動視角下政府購買養老服務問題研究》，《南京社會科學》，2016年第12期。
責編/張忠華 美編/楊玲玲
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