【摘要】醫保扶貧是針對因病致貧、因病返貧群眾開展的扶貧工作，是保障貧困群眾穩步脫貧的重要舉措。當前醫保扶貧工作中尚存在醫保意識不足、醫保行為不規范、醫保政策落實主體缺乏深度協同等阻礙性因素，我們要通過加強醫保政策宣傳、提高醫保行為的規范性、完善醫保扶貧主體協同機制等措施加以完善，進一步提升醫保扶貧效果。

【關鍵詞】醫保扶貧 精準扶貧 醫療保障

【中圖分類號】D601 【文獻標識碼】A

為控制和消除貧困群眾因病致貧返貧的現象，2018年10月，國家醫保局、財政部、國務院扶貧辦等部門聯合印發了《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）》（以下簡稱“實施方案”），專門針對建檔立卡的貧困人口、特困人員等農村貧困人口提供醫療保障措施，消除貧困問題產生的醫療誘因。該實施方案的出臺為醫保扶貧的科學、規范實施提供了明確的指導。然而，如何將方案中的具體內容落實到位，保證醫保扶貧目標的精準實現，是各地區醫保扶貧工作開展中需要重點思考和探索的問題。

醫保扶貧的內在機制分析

由于因病致貧返貧人口多、情況復雜的現實情況，醫保扶貧工作的開展需要遵循長期性、持續性的原則，借助科學的醫保扶貧內在機制來推動扶貧工作的穩步、持續開展。因此，在探索精準的醫保扶貧策略過程中，要充分理解和把握醫保扶貧的內在機制，保證扶貧工作開展的科學性、合理性。對于醫保扶貧內在機制的把握應從扶誰、誰扶、扶什么、怎么扶四個方面入手。

醫保扶貧的對象。實施意見中明確指出，重點聚焦三區三州等深度貧困地區和因病致貧返貧等特殊貧困人口，這說明醫保扶貧扶持的主要對象是深度貧困地區和因病致貧返貧等特殊貧困人口。

醫保扶貧的主體。醫保扶貧工作是一項綜合性的扶貧工作，除了涉及醫療保險資金的劃撥以外，還與基層醫療保險運行主體有著密切的關聯。因此，醫保扶貧主要由政府的財政部門和各級醫保局負責，其中財政部門主要承擔醫保資金的劃撥和管理，各級醫保局則負責貧困群眾醫保資金的報銷等工作。

醫保扶貧的目標。醫保扶貧解決的主要是貧困群眾看病難、治病貴的問題，即通過為參保群眾提供醫療保險金來幫助其及時獲得相應的醫療服務，保證群眾的身體健康狀況。

醫保扶貧的方法。目前，我國主要按照基本醫保、大病保險和醫療救助（含補充保障）三項醫保政策來為貧困地區群眾提供相應的醫保扶持，根據群眾的貧困程度為其提供相應的醫療保險支持，使群眾真正看得起病、放心看病。

推進精準醫保扶貧中面臨的阻力

由于政策落實機制的不健全和落實主體的主觀偏差，醫保扶貧的精準度并不高。綜合來看，阻礙精準醫保扶貧工作順利推進的原因主要有以下三方面。

參保人醫保意識不足。醫保意識不足是目前貧困群眾中普遍存在的問題。一方面，受傳統生活觀念的影響，貧困群眾對自身健康狀況的重視度并不高，對醫療疾病的防治缺乏科學的認識，生病時基本選擇獨自扛，這直接導致其對醫療保險表現出忽視甚至抵觸的心理，造成醫保扶貧工作開展難度大；另一方面，貧困群眾對醫保報銷政策的了解程度不夠，對醫保辦理程序缺乏全面掌握，在具體的醫保報銷過程中，經常會出現醫保報銷材料遺失、醫保報銷時間過期等情況，造成貧困群眾醫保體驗滿意度偏低。

醫保報銷流程不規范。醫保是專門為貧困群眾提供的醫療保險保障，是貧困群眾的“救命錢”。然而，近年來屢屢出現不法分子乃至醫生通過虛假住院、虛假延長住院天數、虛增費用、偽造病例等方式騙取醫療保險基金，這不僅造成醫療資源浪費，同時也造成貧困群眾的“救命錢”被騙走，損害了貧困群眾的切身利益，削弱了群眾對政策的滿意度。而此類問題產生的深層次原因在于對醫保報銷行為的制度性約束不夠，缺乏必要的行為監督機制，造成部分居心不良之人有機可乘。

醫保政策落實主體缺乏深度協同。目前，我國醫保扶貧的主體是政府，但一些地區相應地開展了與社會組織、慈善機構共同合作以更好地落實醫保政策，這壯大了醫保政策落實的力量。然而，就目前醫保政策的執行情況來看，更多地是依靠政府力量，社會組織、慈善機構等則是根據自身的實際情況和意愿進行選擇性的幫扶救助，缺乏穩定性和常態性。同時，政府與這些非政府組織之間的信息互動和行為協同度都比較低，難以產生整體的扶貧規模效應。

加強醫保政策宣傳，完善醫保扶貧主體協同機制

針對當前醫保精準扶貧工作存在的問題，要在深入分析問題產生原因的基礎上，采取相應的措施加以優化解決，以促進醫保扶貧精準度的不斷提高。

加強醫保政策宣傳，消除醫保意識盲點。在當前貧困群眾自愿參保的機制下，只有貧困群眾從意識上認同醫保的積極作用，才能保證政策的真正落實。因此，消除貧困群眾醫保意識不足是提高醫保政策實施精準度的前提和基礎。首先，強化基層醫保政策宣傳。基層政府、群眾性自治組織要下沉到貧困群眾中，向群眾講解醫保扶貧政策的內容和對群眾貧困狀況改善的積極作用，消除其對醫保政策的片面理解。同時，在宣傳教育中要做到因戶因人而異，根據不同群眾的實際情況進行差異化的醫保政策內容宣傳，避免因為信息量過大造成群眾在政策理解上出現偏差。其次，確保醫保政策宣傳的頻次。為消除參與保險群眾在保險費用報銷等方面出現的各種困難，相關主體尤其是醫保局要加強對群眾醫保報銷等與群眾利益密切相關內容的宣傳頻次，使群眾對醫保費用報銷所需要的資料、報銷的注意事項等內容有更全面的了解，避免保險費用報銷中出現的白跑、多跑的情況，切實提升群眾對醫保政策的體驗度。

提高醫保報銷流程的規范性。醫保報銷行為不規范是造成醫保政策落實中出現偏差的重要因素，而行為規范性的提升需要從管理和技術兩方面同時著手。第一，加強對醫保報銷行為的監督。鑒于醫保經辦人在經辦過程中可能會借助捏造虛假資料騙保的情況，醫保局、醫院等單位要加強對醫保經辦過程中相關經辦人行為的監督，并對相關材料進行二次審查，及時發現醫保費用數據方面的問題，消除騙保行為滋生的土壤。第二，實現醫保數據的信息化傳遞。醫保局要統籌與醫院內部系統的數據關聯，確保能夠實時掌握參保人接受醫療服務過程中的各種費用數據，避免紙質材料傳遞中可能出現的數據造假情況出現，同時要加強信息化系統的技術優化，做到數據權限的設置和保密工作，防止數據被隨意更改。加強數據起始端的真實性控制，要求相關人員采取數據掃描設備對單據上數據進行自動掃描識別，減少人工操作，盡可能地控制數據誤差。

完善醫保扶貧主體協同機制。貧困群眾情況的復雜性決定了以政府為主體的醫保扶貧工作難以照顧到所有貧困群眾，需要借助其他非政府性力量的協助。對于當前各主體在開展醫保扶貧工作中存在的協同性不夠的問題，要通過機制的優化來化解。首先，開展常態化的醫保扶貧通氣會。通氣會是向各主體分享醫保扶貧工作進度的重要方式，通過開展該類型的會議，可以增進政府與其他非政府組織在醫保扶貧工作方面的思想統一性和力量凝聚性，從而將分散的醫保扶貧資源整合起來，達到更好的扶貧成效。其次，加強醫保扶貧政策落實中的行為協同。在醫保扶貧工作開展過程中，要借助相關工作組對各主體應當履行的扶貧責任進行明確，并劃分相應的責任界限，避免醫保工作開展中出現盲點。

（作者為湖南科技學院經濟與管理學院講師）

【注：本文系國家社科基金一般項目“城鄉居民基本養老保險‘梯度融合’戰略路徑與制度安排研究”（項目編號：17BJL048）階段性成果】

【參考文獻】

①劉蕾、周翔宇：《精準扶貧中的多元主體合作策略——基于大病醫保巴東模式的扎根研究》，《河海大學學報(哲學社會科學版)》，2019年第2期。

②李瀏清：《醫保扶貧：除“病根” 拔“窮根”》，《中國勞動保障報》，2019年3月19日。

③菁華：《讓醫保扶貧也防貧》，《醫藥經濟報》，2018年11月1日。

責編/孫垚 美編/陳媛媛

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